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新規訪問診療依頼フォーム

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通院が困難な患者様のお宅へ訪問診療を行っています

恐れ入りますが、下記フォームにご記入ください

差し支えない範囲でご記入ください。
相談員より折り返しご連絡いたします。

    【患者様について】

    福祉制度等

    必要な医療処置

    【日常生活動作】
    移動

    食事

    排泄

    入浴

    精神症状

    コミュニケーション

    介護の状況





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